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["吉 林 大 学“新加坡硕博连读奖学金项目”"]
["选 派 申 请 表              "]
["                                                        填表日期:     年   月   日"]
["姓 名",null,"性   别",null,"政治面貌",null,"健康状况",null,"照片"]
["出生日期","  年  月  日 现年   周岁",null,null,"学    号"]
["所 在 学 院",{"$nulls":3},"专    业"]
["平均学分绩点",{"$nulls":3},"专业排名"," "]
["外语水平(附证明)"]
["申报院校及专业"]
["网上报名申请号"]
["个                                   人                                  简                                       历",null,"时     间",null,"就 读 院 校",{"$nulls":3},"身     份"]
[null,null,"至"]
[null,null,"至"]
[null,null,"至"]
["学术成果"]
["申请人保证:"]
["    上述各项所提供信息真实无误,在国外学习期间将遵守所在国的法规和学校的规章制度,对填写失误造成的一切后果由本人负责."]
["                                        申请人签字:                年   月   日                  "]
["所 在 学 院 意 见",{"$nulls":3},"教 务 处 审 批 意 见              "]
["    ",null,null,"      ","     "]
["负责人签字  (盖公章)",{"$nulls":3},"主管处长签字   (盖公章)"]
["年    月    日                                                                                                                      ",{"$nulls":5},"年    月    日"]
["申请人联系电话：",null," ",null,"E-mail："]
["说明:1.填表日期为学生本人填表的日期"]
["     2.健康状况填好,良好,一般;如有特殊情况另行说明            "]
["     3.本表格需填写一式三份，教务处、学院、学生各留存一份。",{"$nulls":5},"         吉林大学教务处制表"]

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